DICHIARAZIONE POSSESSO REQUISITI PER SUPPLENZE LICEO MUSICALE Nota MIUR  Prot. n. AOODGPER 319 del 01/04/2014 - ANNO SCOLASTICO 2015/2016
Personale docente supplente incluso  graduatorie ad esaurimento e graduatorie d’istituto (compilate ai sensi del D. M. 353 del 22/05/2014) Classi di concorso A031 - A032 - A077

AL DIRIGENTE SCOLASTICO DEL LICEO MUSICALE  DI CUNEO
da consegnare in segreteria entro il 22 luglio 2015  o da inviare anche via e-mail (cnis02400g@istruzione.it)

Il/la sottoscritt..………………………………………..…………………… nato/a il ………………………… a…………………………………………………………………………………..……………..….(prov.…….) residente a …………….……………………………………………..……………………(prov. ……………..) via……………………………….……….………cap.…………..…telefono……………………...……..……. ai fini di quanto precisato dalla nota MIUR Prot. n. AOOODGPER 319 del 01/04/2014,
DICHIARA
Sotto la propria personale responsabilità, ai sensi del D. P. R. n. 445 del 28/12/2000:
-	Di  essere incluso/a nelle graduatorie provinciali ad esaurimento della provincia	(triennio 14/17) classe di concorso (barrare la/le casella/e d’interesse)
[ ]  A031	[ ]	A032	[ ]  A077
-	Di essere incluso, altresì, nelle graduatorie d’istituto compilate ai sensi del D. M. 353 del 22/05/2014 della provincia di	(triennio scolastico14/17) classe di concorso (barrare la/le casella/e d’interesse)

[	]	A031	[	]	I^ fascia	[  ] II^ fascia	[ ]  III^ fascia	
[	]	A032	[	]	I^ fascia	[ ] II^ fascia	[  ] III^ fascia	
[	]	A077	[	]	I^ fascia	[ ] II^ fascia	[  ] III^ fascia	

-	Di essere in possesso dei requisiti previsti dall’Allegato E di cui alla nota MIUR prot. n. 319 del 01/04/14 riportato all’art. 6 bis del CCNI sulle utilizzazioni e assegnazioni  provvisorie  a.s. 15/16;
-	Di  aver  prestato  il  seguente  servizio  specifico  per  almeno  un  anno  scolastico  nei  Licei  musicali ordinamentali di cui al D. P. R. 89/2010
insegnamento di  …………………………………………n. ore……………… nel Liceo Musicale di …………………………………………………………… anno scolastico ………………..dal ………………..al………………………….
-	Di essere in possesso di abilitazione per l’insegnamento di (barrare la/e casella/e d’interesse) :
[ ] A031
[ ] A032
[  ] A077 specialità strumentale ………………………(indicare strumento)
- Di essere in possesso dei sotto indicati titoli di studio (barrare la/e casella/e d’interesse)
[  ] Diploma di conservatorio con indicazione dello specifico strumento …………. Conseguito il………….presso………………………………………………….
[ ] ………….………….………….………….………….………….………….
- Di essere interessato/a al conferimento di supplenza annuale a. s. 2015/16 presso il Liceo Musicale di Cuneo per le seguenti Discipline (barrare la/e casella/e di interesse con indicazione dell’ ordine di preferenza) :
[  ] Esecuzione e interpretazione - per un carico orario pari a ore  	
[  ] Laboratorio di musica d’insieme – per un carico orario pari a ore  	
[  ] ..................................................... - per un carico orario pari a ore  	

Luogo e Data 	

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